Phạm vi, mức hướng Bảo hiểm y tế
1. Phạm vi hưởng BHYT (Điều 6 Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC):
1.1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
1.2. Chi phí vận chuyển.
1.3. Không áp dụng quy định về giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT y tế theo quy định của Bộ trưởng BYT.
1.4. Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT gồm: Thuốc, hóa chất, VTYT được phép lưu hành tại Việt Nam và các KTYT được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
2. Mức hưởng BHYT (Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP):
2.1. 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế theo quy định của Bộ trưởng BYT trong các trường hợp:
- KCB đúng nơi đăng ký ban đầu, đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến đúng quy định.
- KCB tại bệnh viện tuyến huyện hoặc chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến TW đối với trường hợp được cấp thẻ BHYT có mã khu vực K1/K2/K3 tự đi KCB không đúng tuyến.
- Đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã/PKĐK/bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi KCB tại TYT xã/PKĐK/bệnh viện tuyến huyện trong cả nước.
- Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2021 trở đi trong cả nước.
2.2 Mức hưởng BHYT tự đi KCB không đúng tuyến:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến TW, trừ trường hợp được cấp thẻ BHYT có mã khu vực K1/K2/K3.
- 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương đến ngày 31/12/2020, trừ trường hợp được cấp thẻ BHYT có mã khu vực K1/K2/K3.
- Chi phí KCB ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú do QN tự thanh toán cho cơ sở KCB và BHXH không thanh toán trực tiếp phần chi phí này.
2.3. Mức hưởng BHYT trong trường hợp KCB theo yêu cầu (buồng bệnh, thầy thuốc, thuốc, VTYT, kỹ thuật y tế) hoặc sử dụng các DVKT y tế XHH: Quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định. Phần chi phí chênh lệch do QN tự thanh toán với cơ sở KCB.
3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh mục BHYT (Điều 7 Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC)
3.1. Nội dung hưởng:
- Thuốc, hóa chất, VTYT được phép lưu hành tại Việt Nam.
- DVKT y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB BHYT.
3.2. Điều kiện hưởng:
- Có chỉ định của chuyên môn thông qua hội chẩn, được ghi chép trong hồ sơ bệnh án hoặc được Thủ trưởng cơ sở KCB xác nhận.
- Đi KCB đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến chuyên môn đúng quy định.
3.3. Mức hưởng: Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB, nếu đáp ứng được các điều kiện nêu trên.
4. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại quân y đơn vị, y tế cơ quan (Điều 8 Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC và Hướng dẫn số 297/HD-BHXH ngày 23/5/2017 của BHXH Bộ Quốc phòng)
4.1. Xác định nguồn, định mức và trách nhiệm phân cấp kinh phí:
- Bằng 10% tổng số thu BHYT của QN, theo mức đóng quy định tại Điều 3 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP (kinh phí 10%).
- Hằng năm, BQP giao dự toán kinh phí 10% đến đơn vị trực thuộc Bộ để thực hiện phân cấp đến đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương và do Chủ nhiệm Quân y chủ trì, phối hợp với Trưởng Phòng (Ban) Tài chính cùng cấp thực hiện.
- Căn cứ phân cấp: (1) Số lượng QN tham gia BHYT (số thẻ BHYT) và tổng số thu BHYT tương ứng. (2) Định mức kinh phí 10%. (3) Cơ cấu bệnh tật, tần suất KCB. (4) Khả năng, năng lực mua sắm thuốc, VTYT và thực hiện các DVKT y tế của đơn vị.
- Kinh phí 10% không sử dụng hết được chuyển sang quý sau (năm sau) sử dụng tiếp. Trường hợp sử dụng quá số kinh phí được cấp không cấp bổ sung (trừ trường hợp bất khả kháng).
4.2. Nội dung sử dụng kinh phí 10%:
- Chi mua thuốc, VTYT theo danh mục và giá theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu của cấp có thẩm quyền, cụ thể:
(1) Thuốc tân dược theo danh mục quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của BYT ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT và số 36/2015/TT-BYT ngày 29/10/2015 của BYT sửa đổi, bổ sung Thông tư số 40/2014/TT-BYT.
(2) Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT quy định tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
(3) VTYT quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của BYT ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
- Chi thực hiện các DVKT y tế theo danh mục do Cục trưởng CQY phê duyệt (trường hợp không có danh mục riêng, thực hiện theo Quyết định số 1823/QĐ-QY ngày 15/9/2016 của Cục trưởng CQY) và áp dụng mức giá theo Thông tư số 15/2018/TT-BYT. Khi thực hiện các DVKT y tế phải đáp ứng được các yêu cầu: (1) Có CCHN. (2) Có trang thiết bị y tế tương ứng với DVKT được thực hiện. (3) Có cơ sở vật chất tối thiểu (phòng, buồng, giường, bàn, ghế, v.v...).
4.3. Sử dụng và thanh toán, quyết toán kinh phí 10%:
- Tổng hợp nhu cầu sử dụng của quân y các đơn vị (theo quý).
- Xây dựng kế hoạch sử dụng.
- Thực hiện quy trình đấu thầu, khai thác, cung ứng thuốc, VTYT (mượn kết quả đấu thầu của tỉnh hoặc bệnh viện hạng 2, tuyến tỉnh; chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh, v.v...).
- Hợp đồng mua thuốc, VTYT; tiếp nhận, cấp phát.
- Thanh toán, quyết toán kinh phí 10%:
(1) Hằng ngày, theo dõi khám bệnh, cấp thuốc, VTYT và thực hiện các DVKT y tế theo Mẫu số 03A/QYĐV (quân y đại đội, tiểu đoàn quản lý).
(2) Hằng tháng, quân y đơn vị tổng hợp chi phí thuốc, VTYT, DVKT y tế theo Mẫu số 03B/QYĐV, báo cáo quân y đơn vị cấp trên trực tiếp đến CNQY Trung đoàn và tương đương.
(3) Hằng quý, CNQY đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương tổng hợp theo Mẫu số 03C/QYĐV, báo cáo quyết toán với cơ quan tài chính cùng cấp đến Phòng (Ban) Tài chính đơn vị trực thuộc Bộ theo Mẫu số 03/QT-QN.
4.4. Sử dụng thuốc, vật tư y tế do ngân sách ngành quân y cấp:
- Được sử dụng thuốc, VTYT từ ngân sách cấp hoặc thuốc, VTYT dự trữ SSCĐ luân phiên, đổi hạn và quyết toán từ kinh phí 10% hoặc kinh phí KCB (nếu ký hợp đồng KCB BHYT) để hoàn trả cho NSNN.
- Yêu cầu sử dụng và thanh toán, quyết toán:
(1) Trong danh mục và giá do Cục Quân y (hoặc Phòng Quân y) cấp (thể hiện trên chứng từ, hóa đơn xuất, nhập), phù hợp tuyến chuyên môn, còn hạn sử dụng, chất lượng tốt.
(2) Có biên bản kiểm kê 0h ngày 01/01 hoặc 0h ngày 01/7.
(3) Trường hợp thuốc, VTYT có số lượng lớn, vượt khả năng sử dụng của đơn vị hoặc có thuốc, VTYT không có trong danh mục được sử dụng, đơn vị báo cáo lên quân y cấp trên trực tiếp đến Cục Quân y để điều chuyển tới đơn vị, cơ sở quân y khác sử dụng.
(4) Khi quyết toán phải tách bạch nguồn: kinh phí 10% (quyết toán trực tiếp với cơ quan tài chính cùng cấp đến Phòng (Ban) Tài chính đơn vị trực thuộc Bộ); kinh phí KCB BHYT của đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT (quyết toán trực tiếp với BHXH BQP.
